Lyžař se na rakouské sjezdovce srazí s jiným účastníkem provozu, zlomí si nohu ve třech místech a stráví týden v tyrolské nemocnici. Faktura dorazí na částku přes sto tisíc korun, cestovní pojišťovna ale po několika týdnech pošle zamítavé stanovisko s odůvodněním, že jezdec vyjel mimo vyznačenou trasu. Rodina se odvolává, dokládá fotografie z místa nehody i výpověď svědků, spor nakonec trvá půl roku. Tento scénář není výjimkou – podobné situace se v zimní sezóně opakují každý rok a týkají se tisíců Čechů, kteří vyrazí na hory nebo k moři bez důkladné znalosti podmínek vlastní pojistky.
Odmítnutí plnění patří k nejčastějším sporům mezi klienty a pojišťovnami vůbec. Podle údajů České asociace pojišťoven se ročně řeší několik tisíc stížností na postup pojišťoven při likvidaci škod, přičemž cestovní pojištění a úrazové pojištění tvoří významnou část této agendy. Přesná čísla se ale mezi jednotlivými pojišťovnami liší a ne všechny je zveřejňují v podrobném členění, takže srovnání napříč trhem zůstává komplikované.
Proč pojišťovny odmítají plnit
Nejčastějším důvodem zamítnutí je takzvaná výluka z pojištění – tedy situace, kterou smlouva výslovně nekryje. U lyžování jde typicky o jízdu mimo vyznačené sjezdovky, takzvaný freeride, jízdu pod vlivem alkoholu nebo absenci povinné výbavy, pokud ji pojistné podmínky vyžadují. Řada klientů si při sjednávání pojištění neuvědomí, že základní tarif cestovního pojištění často nekryje sportovní rizika vůbec a je nutné připojistit takzvaná rizikovější sportovní odvětví zvlášť.
Dalším běžným důvodem je porušení oznamovací povinnosti. Pojišťovna vyžaduje, aby byla škoda nahlášena v určité lhůtě, obvykle do několika dnů od vzniku úrazu, a aby klient doložil lékařskou zprávu ze zahraničí i doklad o zaplacení. Pokud dokumentace chybí nebo je neúplná, pojišťovna má formální důvod plnění pozdržet nebo zcela zamítnout. V praxi se často stává, že klient v cizí zemi řeší akutní zdravotní stav a na papírování myslí až později, čímž si sám komplikuje pozici při vymáhání náhrady.
Třetí skupinou důvodů jsou spory o míru zavinění nebo o to, zda šlo skutečně o úraz v rámci sjednaného rizika. U kolizí na sjezdovce se často řeší, kdo nehodu způsobil, a pojišťovna může čekat na výsledek šetření policie nebo horské služby. To může trvat týdny i měsíce, což klienta staví do nepříjemné situace – fakturu za zahraniční ošetření totiž často musí uhradit ihned, bez ohledu na to, jak spor dopadne.
Co dělat, když přijde zamítavé stanovisko
Prvním krokem by mělo být důkladné prostudování zamítavého dopisu a porovnání s pojistnými podmínkami, které byly platné v den sjednání smlouvy. Pojišťovny mění podmínky poměrně často a rozhodující je vždy verze dokumentu, kterou klient odsouhlasil při podpisu, nikoliv aktuální znění na webu. Odborníci na pojistné právo doporučují požádat pojišťovnu o písemné odůvodnění zamítnutí s konkrétním odkazem na článek a odstavec smlouvy, nikoliv se spokojit s obecnou formulací.
Pokud se klient domnívá, že rozhodnutí je nesprávné, má právo podat stížnost přímo u pojišťovny, a to písemně, ideálně s kopiemi veškeré dokumentace. Vhodné je zároveň obrátit se na finančního arbitra, pokud spor souvisí s pojištěním sjednaným jako spotřebitelská smlouva – řízení před arbitrem je bezplatné a rozhodnutí má často rychlejší průběh než soudní spor. Teprve v případě, že ani tato cesta nevede k výsledku, přichází na řadu žaloba u soudu, což je varianta časově i finančně náročnější a doporučuje se spíše u vyšších částek.
Zásadní roli hraje dokumentace z místa nehody. Fotografie sjezdovky, výpověď svědků, zápis horské služby nebo policejní protokol dokážou v mnoha případech rozhodnout spor ve prospěch klienta, zejména pokud pojišťovna tvrdí, že šlo o jízdu mimo trasu nebo o hrubou nedbalost. Bez těchto podkladů se klient ocitá v pozici, kdy proti sobě staví jen vlastní tvrzení a stanovisko pojišťovny, což zpravidla nekončí v jeho prospěch.
Role asistenčních služeb a cestovních kanceláří
Většina cestovních pojištění zahrnuje asistenční linku, na kterou je vhodné volat ihned po úrazu, ještě před zahájením léčby, pokud to zdravotní stav dovolí. Asistenční služba dokáže nasměrovat pojištěného do smluvního zdravotnického zařízení, což často znamená bezhotovostní úhradu péče přímo pojišťovnou bez nutnosti platit v hotovosti a následně žádat o refundaci. Pokud klient volá až zpětně nebo linku ignoruje a ošetření si hradí sám, dokládání nákladů se komplikuje a pojišťovna může namítat, že postup neodpovídal pojistným podmínkám.
U zájezdů zakoupených přes cestovní kancelář hraje roli i takzvané pojištění proti úpadku a případná spoluodpovědnost delegáta, který by měl klientovi s administrativou pomoci. V praxi ovšem role delegátů kolísá – někteří aktivně asistují s vyplňováním formulářů a kontaktem s pojišťovnou, jinde je komunikace minimální a klient řeší vše sám, telefonicky, z nemocničního lůžka v cizí zemi.
Prevence má větší váhu než řešení sporu
Než k samotnému řešení sporu vůbec dojde, vyplatí se věnovat pozornost sjednání pojistky. Odborníci radí kontrolovat limit pojistného plnění pro léčebné výlohy v zahraničí, který by u alpských destinací neměl klesnout pod dva miliony korun, vzhledem k cenám zdravotní péče v Rakousku, Švýcarsku nebo Itálii. Stejně tak je vhodné ověřit, zda pojistka kryje konkrétní sport, kterému se klient bude věnovat – lyžování na sjezdovce a freeride mimo trasy bývají u řady pojišťoven vedeny jako odlišná rizika s jinou cenou i podmínkami.
Zde se ostatně praxe pojišťoven dost různí a jednotný standard neexistuje. Některé společnosti považují za standardní sjezdové lyžování bez příplatku, jiné jej řadí mezi rizikové sporty vyžadující zvláštní připojištění, a hranice mezi „běžnou“ a „rizikovou“ jízdou bývá formulována vágně, což při sporu dává prostor pro odlišný výklad na obou stranách.
Kopie pojistné smlouvy, kontakt na asistenční službu a číslo pojistky by měly být dostupné i offline, protože v horách signál často chybí a datová konektivita v zahraničí nemusí fungovat podle očekávání. Tištěná kopie karty pojištění v kapse bundy zůstává i v době chytrých telefonů praktičtějším řešením, než spoléhat na to, že aplikaci půjde otevřít přesně ve chvíli, kdy je potřeba.