Majitel rodinného domu v Pardubickém kraji nahlásil pojišťovně škodu po prasklém potrubí, které zaplavilo obývací pokoj i část kuchyně. Likvidátor škodu prohlédl, sepsal protokol, a o tři týdny později přišel dopis: pojistné plnění se zamítá, protože pojistná smlouva na daný typ škody údajně nevztahuje krytí. Klient byl přesvědčený, že poistku má v pořádku, a rozhodl se bránit. Podobný scénář se v Česku odehrává denně a řada lidí neví, že proti zamítavému rozhodnutí pojišťovny lze účinně postupovat.
Proč pojišťovny plnění zamítají a co dělat jako první krok
Důvodů pro zamítnutí bývá celá řada. Pojišťovna může tvrdit, že se na událost nevztahuje sjednané krytí, že škoda vznikla v důsledku porušení pojistných podmínek, případně že klient v minulosti při sjednávání smlouvy zatajil podstatnou informaci o svém zdravotním stavu nebo o stavu nemovitosti. Časté je i zamítnutí kvůli takzvané promlčené nebo pozdě nahlášené škodě, kdy pojišťovna argumentuje, že klient nesplnil oznamovací povinnost v předepsané lhůtě.
Prvním krokem by mělo být vždy důkladné prostudování zamítavého dopisu. Pojišťovna má ze zákona povinnost zamítnutí zdůvodnit, a to nikoli obecnou frází, ale konkrétním odkazem na ustanovení pojistných podmínek nebo zákona, které bylo podle jejího názoru porušeno. Pokud dopis obsahuje jen vágní formulaci typu „škoda nespadá pod pojistné krytí“, má klient právo požádat o podrobnější vysvětlení a doložení, na základě jakých dokumentů a expertiz k rozhodnutí pojišťovna dospěla.
Doporučuje se současně vyžádat si kompletní spisovou dokumentaci k likvidaci škody, včetně znaleckých posudků, fotografií a zápisů z ohledání. Bez těchto podkladů se totiž jen těžko posuzuje, zda pojišťovna postupovala správně, nebo zda došlo k chybnému vyhodnocení situace.
Reklamace, stížnost a role finančního arbitra
Zákon o pojišťovnictví i občanský zákoník dávají klientovi několik nástrojů, jak se bránit. Prvním je reklamace přímo u pojišťovny, kterou je nutné podat písemně a měla by obsahovat jasné argumenty, proč klient s rozhodnutím nesouhlasí. Vhodné je připojit vlastní důkazy – fotografie, svědecké výpovědi, revizní zprávy techniků nebo nezávislý znalecký posudek, pokud si ho klient nechá vypracovat na vlastní náklady.
Pojišťovna musí na reklamaci reagovat ve lhůtě, kterou stanovují její vnitřní předpisy, obvykle do třiceti dnů. Pokud reklamaci zamítne znovu, nebo na ni vůbec nereaguje, přichází na řadu instituce finančního arbitra. Ten řeší spory mezi spotřebiteli a finančními institucemi včetně pojišťoven, a to bezplatně, což je zásadní rozdíl oproti soudnímu řízení, kde hrozí náklady na soudní poplatky i odměnu protistrany v případě neúspěchu.
Řízení před finančním arbitrem trvá v praxi několik měsíců, přesná délka se ale liší případ od případu – záleží na složitosti sporu, počtu znaleckých posudků a na tom, zda pojišťovna spolupracuje a dodává podklady včas. Rozhodnutí arbitra má charakter exekučního titulu, pokud ho žádná ze stran nenapadne u soudu, je tedy vymahatelné stejně jako pravomocný rozsudek.
Kdy se vyplatí soudní cesta
Soudní spor s pojišťovnou je krajní možností, kterou volí klienti především u vyšších částek, kde selhal jak reklamační proces, tak jednání s finančním arbitrem. Soudní řízení je nákladnější a časově náročnější, může trvat i několik let, zejména pokud se odvíjí přes více instancí. Na druhou stranu dává klientovi možnost nechat si vypracovat nezávislý soudní znalecký posudek, jehož závěry mají v řízení vysokou váhu.
V praxi se často stává, že klient s pojišťovnou vede spor o výklad konkrétní klauzule v pojistných podmínkách – typicky jde o definici pojistné události, rozsah spoluúčasti nebo o to, zda šlo o zanedbání údržby ze strany pojištěného. Právě nejasné nebo víceznačné formulace ve smlouvách bývají v mnoha sporech jádrem problému, a soudy se pak musí zabývat tím, jak by dané ustanovení chápal průměrný spotřebitel v době podpisu smlouvy.
Zde se ostatně shodují i právníci specializující se na pojistné právo: přesná úspěšnost klientů u soudu se podle jednotlivých analýz liší, některé zdroje uvádějí úspěšnost kolem třetiny sporů, jiné hovoří o vyšších číslech u případů, kde klient měl k dispozici kvalitní nezávislý posudek. Jednoznačná statistika, která by platila plošně pro všechny typy pojištění, v Česku prakticky neexistuje.
Lhůty, dokumentace a časté chyby klientů
Jednou z nejčastějších chyb je promeškání lhůty pro podání odvolání nebo reklamace. Obecná promlčecí lhůta pro uplatnění nároku na pojistné plnění činí tři roky od okamžiku, kdy se poškozený o škodě dozvěděl, u některých typů pojištění se ale mohou uplatnit odlišná pravidla podle konkrétní smlouvy. Klienti by si měli datum zamítavého dopisu i všechny navazující lhůty pečlivě poznamenat a případně si nastavit připomínky, protože pojišťovny lhůty hlídají důsledně.
Další chybou bývá nedostatečná dokumentace škody v okamžiku jejího vzniku. Fotografie pořízené až s odstupem několika dnů, chybějící svědci nebo absence odborného posouzení příčiny škody dávají pojišťovně prostor argumentovat, že událost mohla vzniknout jinak, než klient tvrdí. Odborníci na pojistné právo doporučují dokumentovat škodu bezprostředně po jejím zjištění, ideálně ještě před zahájením jakýchkoli oprav nebo úklidu, protože právě stav bezprostředně po události bývá pro posouzení nároku rozhodující.
Komunikace s likvidátorem by měla probíhat vždy písemně, případně by si klient měl telefonické hovory alespoň písemně shrnout a poslat likvidátorovi ke stvrzení. V opačném případě může později dojít ke sporu o to, co bylo skutečně řečeno a jaké informace klient likvidátorovi poskytl.
Specifickou kapitolou jsou životní a úrazová pojištění, kde pojišťovny často zamítají plnění s odkazem na takzvané zatajení podstatných skutečností při sjednávání smlouvy, typicky nepřiznanou diagnózu nebo návštěvu lékaře. I tady má klient právo žádat doložení, jak pojišťovna k závěru o zatajení dospěla, a může předložit vlastní zdravotnickou dokumentaci prokazující opak.
Poradenské organizace na ochranu spotřebitelů, stejně jako Česká asociace pojišťoven, doporučují klientům nepodceňovat přípravnou fázi ještě před sjednáním smlouvy – pečlivé přečtení pojistných podmínek totiž řadě pozdějších sporů předchází. To ovšem nic nemění na situaci klientů, kteří už zamítavé rozhodnutí v ruce mají a musí se rozhodnout, jakým směrem se vydat dál.